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閱讀:374 發(fā)布時(shí)間：2013-02-20 00:00:00
中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 解放軍總后勤部衛(wèi)生部 聯(lián)合發(fā)布
前言
由細(xì)菌,、病毒,、支原體,、衣原體等多種病原微生物所致的感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最為常見(jiàn)，因此抗菌藥物也就成為臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一,。在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時(shí),，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)的增多,，細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng),，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響,?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無(wú)指征的預(yù)防用藥，無(wú)指征的治療用藥,，抗菌藥物品種,、劑量的選擇錯(cuò)誤，給藥途徑,、給藥次數(shù)及療程不合理等,。為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性,，特制訂《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）,。《指導(dǎo)原則》對(duì)感染性疾病中最重要的細(xì)菌性感染的抗菌治療原則,、抗菌藥物治療及預(yù)防應(yīng)用指征以及合理給藥方案的制訂原則進(jìn)行闡述,，并列出常用抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)，各種常見(jiàn)細(xì)菌性感染的病原治療,，以期達(dá)到提高我國(guó)感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展,，降低醫(yī)藥費(fèi)用的目的,。
《指導(dǎo)原則》共分四部分，一是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”,，二是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理”,，三是“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”，四是“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”,。對(duì)上述內(nèi)容有以下幾點(diǎn)說(shuō)明,。
1、本《指導(dǎo)原則》為臨床應(yīng)用抗菌藥物獲取最佳療效,，并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而制定,，不是教材或參考書(shū)，也不涉及具體的給藥方案,。
2,、本《指導(dǎo)原則》主要限于治療細(xì)菌、支原體,、衣原體,、立克次體,、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌藥物,，不包括各種病毒性疾病和寄生蟲(chóng)病的治療藥物,。
3、本《指導(dǎo)原則》中抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則在臨床治療中必須遵循,，各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)以及各種感染的病原治療則供臨床醫(yī)師參考,。
4、為加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,，本《指導(dǎo)原則》對(duì)抗菌藥物應(yīng)用中的管理也提出了要求,，應(yīng)當(dāng)遵循。
5,、本《指導(dǎo)原則》僅涉及國(guó)內(nèi)臨床常用抗菌藥物的部分品種,，重點(diǎn)介紹各類藥物的抗菌作用、適應(yīng)證和注意事項(xiàng),，有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的詳細(xì)內(nèi)容仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書(shū)籍,。
6、本《指導(dǎo)原則》中涉及臨床各科部分常見(jiàn)和重要的感染性疾病,，其他未涉及的感染仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書(shū)籍,。
7、在醫(yī)療工作中臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合患者具體情況,，制訂個(gè)體化給藥方案,。
8、“病原治療”中除本《指導(dǎo)原則》所列通常選用的藥物品種外,，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況,、細(xì)菌耐藥性及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況選用最合適的抗菌藥物。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)
中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)
中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)
下面僅就第一,、第二部分做以介紹：
第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則
抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科,，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵,?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理,，基于以下兩方面：（1）有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物,；（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理,。
抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則
一,、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物
根據(jù)患者的癥狀、體征及血,、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌,、結(jié)核分枝桿菌,、非結(jié)核分枝桿菌、支原體,、衣原體,、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物,。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù),，診斷不能成立者，以及病毒性感染者,，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物,。
二、盡早查明感染病原,，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物
抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥,，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱藥敏）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前,，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng),，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果,；門(mén)診病人可以根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作。
危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前,，可根據(jù)患者的發(fā)病情況,、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶,、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療,，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后,，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。
三,、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥
各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收,、分布、代謝和排出過(guò)程）特點(diǎn)不同,，因此各有不同的臨床適應(yīng)證,。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證（參見(jiàn)“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”）正確選用抗菌藥物。
四,、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情,、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂
根據(jù)病原菌、感染部位,、感染嚴(yán)重程度和患者的生理,、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種,、劑量,、給藥次數(shù)、給藥途徑,、療程及聯(lián)合用藥等,。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。
一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物,。
二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥,。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）,，抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）,；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度,，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）,。
三）給藥途徑：
1、輕癥感染可接受口服給藥者,，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物,，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染,、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥,，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥,。
2,、抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收,，在感染部位不能達(dá)到有效濃度,，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物,?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療,。此情況見(jiàn)于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥,；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等,。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用,，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥,。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收,、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑,，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用,。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳,。
四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌,，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥,。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類,、紅霉素,、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥,。氟喹諾酮類,、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。
五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異,，一般宜用至體溫正常,、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況,，妥善處理,。但是，敗血癥,、感染性心內(nèi)膜炎,、化膿性腦膜炎、傷寒,、布魯菌病,、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎,、深部真菌病,、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā),。
六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥荆恍杪?lián)合用藥,，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥,。
1,、原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染,。
2,、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染,。
3,、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。
4,、需長(zhǎng)程治療,，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病,、深部真菌病,。
5、由于藥物協(xié)同抗菌作用,，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少,，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少,，從而減少其毒性反應(yīng),。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類,、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合,，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合,，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況,，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多,。
抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則
一,、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥
1、用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染,，可能有效,；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效,。
2,、預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥,，常不能達(dá)到目的,。
3、患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者,，預(yù)防用藥可能有效,。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者）,，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者,，宜嚴(yán)密觀察其病情,，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí),，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療,。
4、通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒,、麻疹,、水痘等病毒性疾病，昏迷,、休克,、中毒、心力衰竭,、腫瘤,、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。
二,、外科手術(shù)預(yù)防用藥
一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染,，以及清潔—污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。
二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能,，決定是否預(yù)防用抗菌藥物,。
1、清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位,，局部無(wú)炎癥,、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道,、消化道,、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染,，通常不需預(yù)防用抗菌藥物,，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng),、污染機(jī)會(huì)增加,；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者,，如頭顱手術(shù),、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等,；（3）異物植入手術(shù),，如人工心瓣膜植入,、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等,；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。
2,、清潔—污染手術(shù)：上,、下呼吸道、上,、下消化道,、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù),，如經(jīng)口咽部大手術(shù),、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù),，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù),。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染,，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物,。
3、污染手術(shù)：由于胃腸道,、尿路,、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物,。
術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù),，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù),、氣性壞疽截肢術(shù)等,，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇,。
4,、外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染,，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱金葡菌）選用藥物,。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用,，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物,。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全,、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種,。
給藥方法：接受清潔手術(shù)者,，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥,，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度,。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（>1500ml）,，可手術(shù)中給予第2劑,。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí),，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí),，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù),，術(shù)前用藥一次即可,。接受清潔—污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí),。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng),。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定,。
抗菌藥物在特殊病理,、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則
一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用
一）基本原則：許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出,，而某些抗菌藥物具有腎毒性,，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下。
1,、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物,，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案,。
2,、根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物,。
3,、根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。
二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性,，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況,。
1、主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝,，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者,，維持原治療量或劑量略減。
2、主要經(jīng)腎排泄,，藥物本身并無(wú)腎毒性,，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用,，但劑量需適當(dāng)調(diào)整,。
3、腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者,，如確有指征使用該類藥物時(shí),，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案,，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）減量給藥,，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能,。
二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用
肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過(guò)程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性,。由于藥物在肝臟代謝過(guò)程復(fù)雜,，不少藥物的體內(nèi)代謝過(guò)程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料,，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況,。
1、主要由肝臟清除的藥物,，肝功能減退時(shí)清除明顯減少,，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用,，但需謹(jǐn)慎,，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能,。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）,、林可霉素、克林霉素屬此類,。
2,、藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少,，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生,，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素,、利福平,、紅霉素酯化物等屬此類。
3、藥物經(jīng)肝,、腎兩途徑清除,，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高,，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯,，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者,，尤其肝,、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎,、肝兩途徑排出的青霉素類,、頭孢菌素類均屬此種情況。
4,、藥物主要由腎排泄,，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類,。
三,、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用
由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見(jiàn)減退,，一旦罹患感染,，在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。
1,、老年人腎功能呈生理性減退,，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少,，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄,，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生,。因此老年患者,，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥,，可用正常治療量的2/3～1/2,。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況,。
2,、老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類,、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物,，毒性大的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用,，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用,，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量,，使給藥方案?jìng)€(gè)體化,，以達(dá)到用藥安全、有效的目的,。
四,、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用
新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長(zhǎng)發(fā)育隨日齡增加而迅速變化,，因此新生兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng),。
1、新生兒期肝,、腎均未發(fā)育成熟,，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差,，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類,、萬(wàn)古霉素,、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素,。確有應(yīng)用指征時(shí),，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案,，個(gè)體化給藥,，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者,，不可選用上述藥物,。
2、新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物,?？捎绊懶律鷥荷L(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用,，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用,。
3、新生兒期由于腎功能尚不完善,，主要經(jīng)腎排出的青霉素類,、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。
4,、新生兒的體重和組織器官日益成熟,，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案,。
五,、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用
小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1、氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳,、腎毒性,，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí),，方可選用該類藥物,，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥,。
2、萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：該類藥也有一定腎,、耳毒性,，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng),，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),，個(gè)體化給藥。
3,、四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良,。不可用于8歲以下小兒。
4,、喹諾酮類抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響,，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。
六,、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用
一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用：妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響,。
1、對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者,，如四環(huán)素類,、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用,。
2,、對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類,、萬(wàn)古霉素,、去甲萬(wàn)古霉素等,，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí),，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用,，以保證用藥安全有效。
3,、藥毒性低,，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者,，妊娠期感染時(shí)可選用,。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況,。
二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者接受抗菌藥物后,，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高,，不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1%,；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類,、四環(huán)素類,、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素,、磺胺甲噁唑,、甲氧芐啶、甲硝唑等,。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低,。然而無(wú)論乳汁中藥物濃度如何,，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng),，如氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致乳兒聽(tīng)力減退,，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸,、溶血性貧血,，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過(guò)敏反應(yīng)等,。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類,、喹諾酮類、四環(huán)素類,、氯霉素,、磺胺藥等,。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳,。
第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理
一,、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn),、臨床療效,、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況,、藥品價(jià)格等因素,，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理,。
一）分級(jí)原則
1,、非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效,，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小,，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。
2,、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較,，這類藥物在療效、安全性,、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響,、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用,。
3,、特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物,；新上市的抗菌藥物,；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者,；藥品價(jià)格昂貴,。
二）分級(jí)管理辦法
1、臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》,，根據(jù)感染部位,、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況,、患者病理生理特點(diǎn),、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”,，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療,；嚴(yán)重感染,、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療,；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制,。
2、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方,；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí),，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名,；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物,，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意,，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名,。
緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量,。
二,、病原微生物檢測(cè)
各級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測(cè)工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平,，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng),、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)條件與方法,，并及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果,，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。
三級(jí)醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室,，配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員,，開(kāi)展病原微生物培養(yǎng)、分離,、鑒定及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)工作,；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評(píng)價(jià)檢查,。
二級(jí)醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后,，也應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室,，正確開(kāi)展病原微生物的培養(yǎng)、分離,、鑒定和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn),。目前不具備條件的，可成立地區(qū)微生物中心實(shí)驗(yàn)室或依托鄰近醫(yī)院的微生物實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展臨床病原檢測(cè)工作,。
三,、管理與督查
1,、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”（簡(jiǎn)稱“實(shí)施細(xì)則”）,。建立,、健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo),、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度,，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。
2,、各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》,、軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的規(guī)定，建立和完善藥事管理專業(yè)委員會(huì),，并履行其職責(zé),，開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作,；依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實(shí)施細(xì)則”,，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：抗菌藥物使用情況調(diào)查分析,，醫(yī)師,、藥師與護(hù)理人員抗菌藥物知識(shí)調(diào)查以及本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)分析等；對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見(jiàn),。
3,、加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì),。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)以任何形式將處方者開(kāi)出的藥品處方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤,。
器
設(shè)
備
院
環(huán)
境
