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【骨科】股骨頭壞死的早期診斷和治療
閱讀:267 發(fā)布時(shí)間：2014-01-18 11:04:40
一. 目前現(xiàn)狀
在骨科領(lǐng)域,，股骨頭壞死是最為廣大普通百姓所熟知的疾病之一,。歸納其原因，當(dāng)然與疾病本身的特點(diǎn)有關(guān),，如：①股骨頭壞死是一種進(jìn)展性疾病,，如果不加治療，最終會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)完全破壞,，嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量,，使其失去工作能力，甚至無法自理,；據(jù)研究,，未經(jīng)治療的的股骨頭壞死約80%在4年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)股骨頭的塌陷,，而一旦塌陷則不可避免的出現(xiàn)嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎,，使患者的髖關(guān)節(jié)功能不同程度的受限，約50%最終需要做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)而恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,。②由于股骨頭壞死發(fā)病年齡通常很年輕,，一般在20—50歲之間，平均38歲,，正值年富力強(qiáng),，病人都為家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力和支柱，因而這種疾病對(duì)病人,、家庭和社會(huì)都會(huì)產(chǎn)生巨大的影響,。③目前股骨頭壞死還沒有理想有效的治療方法，而關(guān)節(jié)置換由于有使用壽命的問題,，不太被這一類年輕病人所接受,。正因?yàn)樯鲜鲈颍晒穷^壞死才會(huì)引起人們的普遍重視,。
股骨頭壞死引起人們?nèi)绱酥匾暿呛檬?，有利于疾病的早期診斷和早期治療。但是我們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在有一種對(duì)股骨頭壞死過度恐懼的現(xiàn)象,。很多病人和家庭一聽到股骨頭壞死的診斷,，就會(huì)產(chǎn)生天塌下來的感覺。許多門診病人聽說股骨頭壞死了,，立即覺得生活好像無法進(jìn)行下去了一樣,。由于恐懼,，許多病人四處求醫(yī)，不相信正規(guī)醫(yī)院醫(yī)生的治療建議,，抱著死馬當(dāng)活馬醫(yī)的心態(tài),，不加選擇地嘗試各種治療方法，尤其是一些宣傳的神乎其神的方法,，不但延誤疾病的正確治療,，還導(dǎo)致一些不該發(fā)生的結(jié)果，如花費(fèi)增加,，錯(cuò)誤用藥,，病程延誤等。
二.診斷和鑒別診斷
診斷
國際通用的ARCO分期體系將股骨頭壞死分為0-Ⅳ期,，在ARCO分期Ⅱ期之前能夠早期作出正確診斷極其重要,，一則容易漏診，二則發(fā)現(xiàn)異常也缺乏自信做出正確診斷,，而讓患者繼續(xù)觀察,；而一旦超過Ⅱ期，進(jìn)入Ⅲ期,，股骨頭已經(jīng)出現(xiàn)塌陷,，失去最佳治療時(shí)機(jī)，之后做出的診斷和任何保守治療均意義不大,，患者勢(shì)必走向多次人工關(guān)節(jié)置換之路,。
鑒別診斷
1.中、晚期骨關(guān)節(jié)炎：當(dāng)關(guān)節(jié)間隙輕度變窄,，出現(xiàn)軟骨下囊性變時(shí)可能會(huì)混淆,，但其CT 表現(xiàn)為硬化并有囊變，MRI 改變以低信號(hào)為主,，可據(jù)此鑒別,。
2.髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎：股骨頭包裹不全，髖臼線在股骨頭外上部,，關(guān)節(jié)間隙變窄,、消失，骨硬化,、囊變,，髖臼對(duì)應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類似改變，與ONFH 容易鑒別
3.強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)：
4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多見于女性,，股骨頭保持圓形,，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失,。常見股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕,，鑒別不難。
三.股骨頭壞死的治療
股骨頭壞死的治療原則是,，早期,、正確、正規(guī),、全程,。在早期診斷的基礎(chǔ)上，掌握正確的治療原則,，針對(duì)各期采用相應(yīng)方法,，才能獲得最佳療效，有效預(yù)防或延緩股骨頭的塌陷變形,，推遲進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的時(shí)間,。
（一）.既往認(rèn)為股骨頭壞死發(fā)生在激素使用后1-1.5年，實(shí)際上此時(shí)患者已有臨床癥狀,，采用X光片或CT掃描已經(jīng)可以顯示，可是最新研究提示,，骨壞死可早在用藥后1-6個(gè)月即可出現(xiàn),，但此時(shí)X光片或CT掃描是不能顯示的，故臨床意義不大,。因此,，對(duì)于臨床癥狀明顯的高危患者(髖關(guān)節(jié)外傷,、激素治療,、酗酒)應(yīng)行MRI檢查，可比X線平片提早約1年發(fā)現(xiàn)病變,，有利于早期治療,，CT的明確影像表現(xiàn)也要晚于MRI表現(xiàn)數(shù)周乃至數(shù)月。對(duì)于激素應(yīng)用者應(yīng)在用藥后3個(gè)月內(nèi)拍攝MRI均可確診，必要時(shí)隔3-6月再復(fù)查一次,。一旦發(fā)現(xiàn)壞死．及時(shí)辨證給予中藥治療,，最大化地利用塌陷前的黃金機(jī)會(huì)促進(jìn)壞死修復(fù)．以期避免塌陷發(fā)生，最終獲得完全治愈,。此為有效地早期治療提供了極好的機(jī)會(huì),。
（二）股骨頭壞死的早期診斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和各項(xiàng)輔助檢查綜合考慮。在股骨頭壞死早期,，得出股骨頭缺血性壞死的診斷有時(shí)比較困難,，遇到疑似股骨頭壞死的患者，應(yīng)盡可能在MRI和骨掃描上得出確診或排除的結(jié)果,。同時(shí),，在臨床上還要仔細(xì)地與其他疾病(如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，先天性髖臼發(fā)育不良伴骨關(guān)節(jié)炎等)進(jìn)行鑒別,，以避免誤診和漏診,。早期診斷是決定所采取的治療措施的關(guān)鍵因素，必須加以重視,。
（三）各種治療手段的療效評(píng)價(jià)
激素性股骨頭壞死是臨床難治疾病,，具有起病短、進(jìn)展快,、易塌陷,、預(yù)后差的特點(diǎn)。激素所致的股骨頭壞死修復(fù)比較困難,，預(yù)后較差,，且該類患者常需長(zhǎng)期服用激素，甚至不能停用,，隨著疾病發(fā)展最終導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)功能喪失而致殘,，嚴(yán)重威脅人民健康，直接影響患者的生存質(zhì)量,，給患者和社會(huì)都帶來巨大的經(jīng)濟(jì)和精神壓力,。考慮到許多疾病如膠原疾病,、皮膚疾病,、代謝性疾病、內(nèi)分泌紊亂及抗排異反應(yīng)等,，需用大量激素以及醫(yī)學(xué)已進(jìn)人器官移植時(shí)期,，激素性股骨頭壞死的發(fā)病率會(huì)呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，制定安全有效的防治措施是當(dāng)前骨科學(xué)界面臨的緊迫任務(wù),，已引起廣大醫(yī)務(wù)工作者和科學(xué)家的極大關(guān)注,。主要分為非手術(shù)治療、姑息性手術(shù)治療和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)3類。
1. 非手術(shù)治療 一般療效較差,，主要用于止痛或輔助治療,。具體治療方法包括中西藥物口服外敷藥浴、針灸,、高壓氧,、介入治療等。
①西藥：阿侖膦酸鈉(福善美)是一種人工合成的化合物,，它能穩(wěn)定地結(jié)合于骨小梁表面,，阻止破骨細(xì)胞的骨溶解作用，還能抑制破骨細(xì)胞的移動(dòng)和成熟過程,，減少成骨細(xì)胞的凋亡,，因此被廣泛用于治療骨質(zhì)疏松、腫瘤性骨溶解和Paget’s病,。針對(duì)骨壞死的治療作用近來受到重視,，一些研究表明阿侖膦酸鈉對(duì)股骨頭壞死具有～定的作用。
②中醫(yī)中藥治療股骨頭缺血性壞死的方劑眾多,，可以運(yùn)用在股骨頭缺血性壞死的各個(gè)時(shí)期,，但主要在成人股骨頭缺血性壞死的早期運(yùn)用比較廣泛，對(duì)中藥治療股骨頭缺血性壞死早期對(duì)股骨頭血供的改善作用明顯,，療效得到一致的公認(rèn);在中期和后期以手術(shù)為主,、中藥治療為輔。早期以活血化瘀,促進(jìn)血液循環(huán);中期祛風(fēng)除濕,，散寒濕通經(jīng)絡(luò);晚期祛除寒濕,，溫通經(jīng)絡(luò)，強(qiáng)筋壯骨的湯藥,。在各個(gè)時(shí)期可用中藥外敷,，在股骨頭周圍、腰骶椎部大面積外敷自制的藥膏,，以松懈局部肌群,，改善壞死組織周圍的血運(yùn)狀況。中藥能夠使局部經(jīng)脈血?dú)夤δ艿靡曰謴?fù),，具有促進(jìn)血管生長(zhǎng)、修復(fù)和再生,。促進(jìn)骨誘導(dǎo),、加速成骨，改善微循環(huán)的作用,。中藥熏洗是祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的外治法,。其作用機(jī)理主要通過藥物熏洗皮膚，滲透肌體深層組織直達(dá)病灶，在病變部位達(dá)到高藥物濃度,，促進(jìn)血液循環(huán),，擴(kuò)張血管，使血管壁通透性增強(qiáng),，改善局部組織的供氧狀態(tài),，改善微循環(huán);并能提高白細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞的吞噬能力，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力和抗炎鎮(zhèn)痛力,，從而解除臨床疼痛,、腫脹等急性期癥狀。中藥治療主要缺點(diǎn)是局部的血藥濃度低,，難以在病變部位形成血藥濃度優(yōu)勢(shì),。隨著醫(yī)療水平的提高，已能夠?qū)晒穷^缺血性壞死的治療盡早做出診斷,，在塌陷前預(yù)測(cè)預(yù)后和選擇有效的方法以防止疾病進(jìn)展到疼痛性關(guān)節(jié)炎階段,。在治療方法選擇上缺乏相對(duì)獨(dú)立性，缺乏針對(duì)本病治療的指導(dǎo)原則,，這就需要探討治療上的中西醫(yī)結(jié)合,。或許通過西醫(yī)的手段,，創(chuàng)造有利于股骨頭壞死組織修復(fù)的局部環(huán)境,，再加上中醫(yī)藥的促進(jìn)作用，能達(dá)到事半功倍的效果,。目前已經(jīng)有學(xué)者在進(jìn)行這方面的探索,，在微創(chuàng)和中醫(yī)治療相結(jié)合上取得了初步的成果，但還需要更進(jìn)一步的研究,。中醫(yī)藥應(yīng)該從辨病與辨證,、精選藥物、拓寬給藥途徑及縮短治療周期上下功夫,。
③針灸治療報(bào)道雖少卻不失為一種經(jīng)濟(jì),、簡(jiǎn)便、療效顯著的治療方法,。其他還有中藥外敷,、推拿等方法。
④高壓氧治療股骨頭壞死的機(jī)制在于：高壓氧下人體內(nèi)血氧顯著增加,，同時(shí)提高了血氧張力．同時(shí)還提高氧彌散速率,，增加血氧有效彌散范圍，從而使股骨頭局部的氧含量罹著增加,。高壓氧有利于受損的血小板結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù),，許多報(bào)道都證實(shí)高壓氧治療能促進(jìn)新生毛細(xì)血管的生成,，加速了側(cè)支循環(huán)的建立。增加成骨細(xì)胞,、破骨細(xì)胞等的增殖,。從而加速壞死骨組織的修復(fù)。但治療的遠(yuǎn)期療效,、治療機(jī)制,、合理有效方案的篩選等有待于進(jìn)一步深入研究。
⑤介入治療 大量的臨床實(shí)踐也證明,，作為目前仍沒有滿意治療方法的股骨頭壞死,，采用介入治療，在緩解臨床的癥狀,、延緩病程的進(jìn)展,、延長(zhǎng)自身股骨頭的使用壽命等方面，均有其重要的作用,，其作用機(jī)制在于通過局部直接給藥,，保證了病變部位血管內(nèi)的藥物濃度，達(dá)到溶解血栓,，解除血管痙攣,，增加動(dòng)脈灌注，促進(jìn)有效循環(huán)血量,，從而改善壞死股骨頭的血運(yùn),，創(chuàng)造了有利于新生骨生成修復(fù)骨壞死的微環(huán)境。
2.姑息性手術(shù)治療
①髓芯減壓術(shù) (core decom—pression,，CD),，CD是基于ONFH髓內(nèi)壓增高為病理基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的一種手術(shù)方式，主要目的是減輕股骨頭頸內(nèi)高壓,，改善血液循環(huán),，為股骨頭內(nèi)再血管化、再骨化創(chuàng)造條件,。CD的主要作用在于阻斷這一惡性循環(huán),。其機(jī)制為：①通過鉆開骨皮質(zhì)，使密閉的骨壞死腔開放,，以降低骨內(nèi)壓,，增加靜脈回流，改善骨內(nèi)微循環(huán),，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展,。②CD鉆孔可刺激髓腔內(nèi)新生血管形成，并與髓腔外血供豐富的轉(zhuǎn)子間區(qū)的血管相交通,，改善股骨頭的血供,。③壞死組織可經(jīng)減壓隧道排出，或被新生骨組織替代,，從而恢復(fù)骨的活性,，重塑骨的結(jié)構(gòu)。④可減輕骨髓水腫,，降低髓腔內(nèi)壓,，解除供應(yīng)股骨頭的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈痙攣，改善股骨頭的血運(yùn),。分析CD的成本,、效益后認(rèn)為，若CD可緩解患者疼痛,、推遲需要髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間5年或更久,，對(duì)于年輕患者是極具成本效益的選擇。
②髓芯減壓術(shù)+單純骨移植術(shù),，既清除了壞死骨又減輕了骨內(nèi)壓,，同時(shí)又提供了有限的機(jī)械支撐。
雖然髓芯減壓加單純骨移植取得較好的療效,，但是其所植入的骨質(zhì)無血運(yùn),，一般認(rèn)為無血運(yùn)的自體移植骨內(nèi)只有極少數(shù)靠近受區(qū)的骨小梁或骨皮質(zhì)表面能從受區(qū)獲得營(yíng)養(yǎng)而成活，絕大部分骨質(zhì)將發(fā)生壞死,。
③鉭棒置入術(shù) 單純的髓芯減壓術(shù)可為股骨頭充分減壓,，但缺乏軟骨下支撐，腓骨移植術(shù)增加了移植相關(guān)疾病的發(fā)病率,，且有出現(xiàn)并發(fā)癥的可能,。因此，研究者開始尋找具有骨干相似特性的其他材料來替代腓骨,，以避免移植相關(guān)疾病與并發(fā)癥的發(fā)生,，最終選擇了鉭金屬，并研制出鉭棒,。鉭棒支撐原理在于其充分的支撐,，減少了周圍骨組織的應(yīng)力，從而防止塌陷,，并為骨組織的修復(fù)提供條件?，F(xiàn)已證明在股骨頭壞死過程中，股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下骨的力學(xué)性能降低,，隨著應(yīng)力的增大,，軟骨下板斷裂，最終導(dǎo)致塌陷,。因此,，在股骨頭壞死早期未發(fā)生塌陷時(shí),，為負(fù)重區(qū)軟骨下骨提供穩(wěn)定的支撐力能夠預(yù)防股骨頭塌陷并可能促進(jìn)其修復(fù)。
④截骨術(shù)治療股骨頭缺血性壞死的原理就是通過截骨改變股骨頭的負(fù)重力線,，將壞死區(qū)從負(fù)重區(qū)旋轉(zhuǎn)到非負(fù)重為其修復(fù)創(chuàng)造條件,。但是也有一些學(xué)者認(rèn)為截骨術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜而且進(jìn)一步破壞了股骨頭殘存的血運(yùn)，療效不理想,，況且大大增加以后全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)難度,。
⑤股骨頭表面置換可以作為病損比較大、患者年齡比較輕,，除了人工關(guān)節(jié)置換外無其他好的治療方法的股骨頭缺血性壞死的中間治療,，可以延遲人工關(guān)節(jié)置換的年齡。認(rèn)為股骨頭再表面化手術(shù)可以替代股骨頭半球置換,、雙極股骨頭置換及全髖關(guān)節(jié)置換,，對(duì)青少年特別適合。
⑥骨髓干細(xì)胞植入術(shù) 許多研究已發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死患者的股骨頭頸及股骨近端骨髓干細(xì)胞的數(shù)量減少并活性減弱,，由于骨髓干細(xì)胞活化程度降低,，造成該處成骨能力下降，使壞死骨在吸收后不能有效修復(fù)而使病變進(jìn)展,，導(dǎo)致股骨頭塌陷,。干細(xì)胞的主要特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)比較簡(jiǎn)單，是不具有特定機(jī)能的原始細(xì)胞,，能以自我復(fù)制的方式增生,，在一定的條件下能向特定的方向分化，產(chǎn)生幾個(gè)亞系的前體細(xì)胞,。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞,，具有強(qiáng)大的分化潛能和增殖能力，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于促進(jìn)成骨,、成軟骨以及治療骨折不愈合和軟骨缺損等組織工程和臨床領(lǐng)域,。對(duì)干細(xì)胞移植來說另一需要考慮的因素就是年齡。隨著年齡增大,，骨髓中基質(zhì)干細(xì)胞的數(shù)量和功能將出現(xiàn)相對(duì)不足,。另外隨年齡增長(zhǎng)，骨本身的修復(fù)能力也必然存在下降,。
3.手術(shù)治療 對(duì)Ⅲ期以后,，即塌陷后期的股骨頭壞死患者的保存股骨頭的治療是當(dāng)前骨科棘手的問題。因?yàn)殡S著病變的進(jìn)展,，股骨頭會(huì)出現(xiàn)軟骨下力學(xué)結(jié)構(gòu)的破壞,，導(dǎo)致關(guān)節(jié)塌陷和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。一旦軟骨面下力學(xué)結(jié)構(gòu)遭破壞,，病變將是不可逆的,，最終只能行全髖置換術(shù),。選擇全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)證的一個(gè)指標(biāo)是疼痛。股骨頭壞死自然病程中在兩個(gè)階段會(huì)出現(xiàn)疼痛,。在股骨頭壞死早期由于股骨頭內(nèi)壓力增高,，會(huì)出現(xiàn)疼痛，而且疼痛逐漸加重,。此期疼痛通過鉆孔減壓等方法的治療可以明顯緩解。即使未經(jīng)治療,，當(dāng)股骨頭發(fā)生塌陷時(shí),，疼痛也能明顯緩解，此時(shí)很多病人的髖關(guān)節(jié)會(huì)恢復(fù)基本正常的功能,。因此股骨頭壞死早期的疼痛不應(yīng)作為關(guān)節(jié)置換的指征,。股骨頭塌陷后再次出現(xiàn)疼痛多是由于骨關(guān)節(jié)炎所致，此階段的疼痛通常不會(huì)緩解且逐漸加重,，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的夜痛和靜息痛,、嚴(yán)重影響生活、藥物治療不能緩解,，則應(yīng)考慮行關(guān)節(jié)置換術(shù),。
選擇關(guān)節(jié)置換的另一個(gè)指標(biāo)是關(guān)節(jié)功能，股骨頭置換無論是單極股骨頭置換還是雙動(dòng)股骨頭置換效果均不理想,，由于只有股骨側(cè)被置換而髖臼側(cè)未置換,，因此不能有效緩解疼痛。報(bào)告的單極股骨頭置換治療股骨頭壞死3年失敗率為50％～60％,，而雙動(dòng)股骨頭置換的失敗率也高達(dá)44％,。因此對(duì)股骨頭壞死病人通常不應(yīng)采用股骨頭置換。由于成人的股骨頭缺血性壞死患者大多數(shù)為青壯年,，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)長(zhǎng)期療效欠佳,。
儀
器
設(shè)
備
器
設(shè)
備
醫(yī)
院
環(huán)
境
院
環(huán)
境
