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關(guān)于將肺移植后抗排異治療等疾病納入門診統(tǒng)籌管理的通知
閱讀:693 發(fā)布時(shí)間：2015-02-16 13:08:08
各縣（市）區(qū)人力資源和社會(huì)保障局,，高新區(qū),、經(jīng)開區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、吉林市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局,、吉林市人力資源和社會(huì)保障信息中心,、各基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為了切實(shí)保障參保人員的基本醫(yī)療需求,，減輕個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān),，經(jīng)研究決定，適當(dāng)增加部分門診統(tǒng)籌治療的疾病病種,。有關(guān)事宜通知如下：
一,、將肺移植后抗排異治療納入吉林市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診重大疾病管理范圍,；
二,、將系統(tǒng)性紅斑狼瘡納入吉林市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理范圍,；
三,、將再生障礙性貧血、支氣管哮喘納入吉林市城鎮(zhèn)職工,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性疾病管理范圍,；
四、將惡性腫瘤（提高免疫力治療及相應(yīng)檢查）納入吉林市城鎮(zhèn)居民門診慢性疾病管理范圍,。
五,、以上新增病種的門診治療均在市內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。具體管理辦法和支付比例按照城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行,。
本通知自2014年5月1日起執(zhí)行,。
附件：新增門診治療病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及年度最高支付限額
吉林市人力資源和社會(huì)保障局
2014年4月21日
附件：
辦理門診統(tǒng)籌病種需提供二級甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病史資料。
1．肺移植后抗排異治療
須同時(shí)具備以下兩項(xiàng)：
⑴病史資料,；
⑵肺移植住院證明,。
2．系統(tǒng)性紅斑狼瘡
符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，有1個(gè)或1個(gè)以上臟器損害的中,、重度病人,。
SLE分類標(biāo)準(zhǔn)：
⑴頰部紅斑；
⑵盤狀紅斑,；
⑶光過敏,；
⑷口腔潰瘍；
⑸非侵蝕性關(guān)節(jié)炎,；
⑹漿膜炎,、胸膜炎或心包炎；
⑺蛋白尿（＞0.5g／24h）或尿細(xì)胞管型,；
⑻癲癇發(fā)作或精神?。?br /> ⑼溶血性貧血或白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少,；
⑽抗ds—DNA抗體陽性,，或抗Sm抗體陽性,，或抗磷脂抗體陽性（包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物,、或至少持續(xù)6個(gè)月梅毒血清試驗(yàn)假陽性三者中具備一項(xiàng)陽性）,；
⑾熒光抗核抗體陽性。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)或4項(xiàng)以上方可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡,。
3.再生障礙性貧血
同時(shí)具備以下三項(xiàng)
⑴全血細(xì)胞減少,，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＜0.005，淋巴細(xì)胞比例增高,；
⑵骨髓多部位增生減低,，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高,，骨髓小?？仗摚?br /> ⑶骨髓活檢可見造血組織均勻減少,。
4．支氣管哮喘
⑴癥狀：反復(fù)發(fā)作性喘息,、咳嗽、呼吸困難,、胸悶,；
⑵體征：緩解期查體可無陽性體征，發(fā)作時(shí)兩肺聞及哮鳴音,；肺部感染可聞及濕性啰音,。持續(xù)嚴(yán)重發(fā)作可有紫紺，甚至呼吸循環(huán)衰竭,；
⑶癥狀不典型（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性. <1>支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEVI）增加15%以上,，且FEVI增加絕對值＞200mI]；<2>最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%,。
5．惡性腫瘤（提高免疫力治療及相應(yīng)檢查）
同時(shí)具備以下三項(xiàng)
(1)病史資料,；
(2)病理組織學(xué)或骨髓細(xì)胞學(xué)或可靠的腫瘤標(biāo)志確診報(bào)告；
(3)近期治療的指征須有下列之一：
處于腫瘤切除后3年內(nèi),；一年內(nèi)進(jìn)行了放,、化療的；惡性腫瘤術(shù)后3年以上或近一年內(nèi)未作放,、化療的,，須有最新影像學(xué)或病理學(xué)報(bào)告證明有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,。
二、治療原則
加強(qiáng)對新增基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌病種的管理,，做到應(yīng)治必治,、合理用藥,；醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的診療項(xiàng)目為：
1．肺移植
抗排異藥物血藥濃度檢測、血常規(guī),、肝功,、腎功、胸片,、胸部CT,、肺功能、氣管鏡,。
2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
血常規(guī),、尿常規(guī)、血沉,、自身免疫病的實(shí)驗(yàn)室檢查（抗ds—DNA抗體陽性,、抗Sm抗體陽性、抗磷脂抗體陽性,、抗心磷脂抗體等）,、免疫功能測定（總補(bǔ)體、C3,、C4等）,、腎活檢、頭CT,、超聲心動(dòng)圖,。
3．再生障礙性貧血
血常規(guī)、骨髓檢查,、骨髓組織病理學(xué)檢查,。
4．支氣管哮喘
血常規(guī)、胸部X線檢查,、肺功能,。
5．惡性腫瘤
腫瘤部位內(nèi)窺鏡檢查、B超,、CT,；腫瘤五項(xiàng)；肝癌肝功,、甲胎蛋白（AFP）;腎腫瘤腎功,；胰腺腫瘤淀粉酶；白血病血常規(guī),、骨穿,、骨髓象;其他惡性腫瘤的腫瘤部位門診必需檢查項(xiàng)目。
三,、年度最高支付限額
1．肺移植：6.5萬元,；
2．系統(tǒng)性紅斑狼瘡：8000元,；
3．再生障礙性貧血：4000元；
4．支氣管哮喘：2000元,；
5．惡性腫瘤（提高免疫力治療及檢查）：4000元,。
為了切實(shí)保障參保人員的基本醫(yī)療需求,，減輕個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān),，經(jīng)研究決定，適當(dāng)增加部分門診統(tǒng)籌治療的疾病病種,。有關(guān)事宜通知如下：
一,、將肺移植后抗排異治療納入吉林市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診重大疾病管理范圍,；
二,、將系統(tǒng)性紅斑狼瘡納入吉林市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理范圍,；
三,、將再生障礙性貧血、支氣管哮喘納入吉林市城鎮(zhèn)職工,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性疾病管理范圍,；
四、將惡性腫瘤（提高免疫力治療及相應(yīng)檢查）納入吉林市城鎮(zhèn)居民門診慢性疾病管理范圍,。
五,、以上新增病種的門診治療均在市內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。具體管理辦法和支付比例按照城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行,。
本通知自2014年5月1日起執(zhí)行,。
附件：新增門診治療病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及年度最高支付限額
吉林市人力資源和社會(huì)保障局
2014年4月21日
附件：
新增門診治療病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),、
治療原則及年度最高支付限額
一,、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)治療原則及年度最高支付限額
辦理門診統(tǒng)籌病種需提供二級甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病史資料。
1．肺移植后抗排異治療
須同時(shí)具備以下兩項(xiàng)：
⑴病史資料,；
⑵肺移植住院證明,。
2．系統(tǒng)性紅斑狼瘡
符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，有1個(gè)或1個(gè)以上臟器損害的中,、重度病人,。
SLE分類標(biāo)準(zhǔn)：
⑴頰部紅斑；
⑵盤狀紅斑,；
⑶光過敏,；
⑷口腔潰瘍；
⑸非侵蝕性關(guān)節(jié)炎,；
⑹漿膜炎,、胸膜炎或心包炎；
⑺蛋白尿（＞0.5g／24h）或尿細(xì)胞管型,；
⑻癲癇發(fā)作或精神?。?br /> ⑼溶血性貧血或白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少,；
⑽抗ds—DNA抗體陽性,，或抗Sm抗體陽性,，或抗磷脂抗體陽性（包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物,、或至少持續(xù)6個(gè)月梅毒血清試驗(yàn)假陽性三者中具備一項(xiàng)陽性）,；
⑾熒光抗核抗體陽性。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)或4項(xiàng)以上方可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡,。
3.再生障礙性貧血
同時(shí)具備以下三項(xiàng)
⑴全血細(xì)胞減少,，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＜0.005，淋巴細(xì)胞比例增高,；
⑵骨髓多部位增生減低,，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高,，骨髓小?？仗摚?br /> ⑶骨髓活檢可見造血組織均勻減少,。
4．支氣管哮喘
⑴癥狀：反復(fù)發(fā)作性喘息,、咳嗽、呼吸困難,、胸悶,；
⑵體征：緩解期查體可無陽性體征，發(fā)作時(shí)兩肺聞及哮鳴音,；肺部感染可聞及濕性啰音,。持續(xù)嚴(yán)重發(fā)作可有紫紺，甚至呼吸循環(huán)衰竭,；
⑶癥狀不典型（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性. <1>支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEVI）增加15%以上,，且FEVI增加絕對值＞200mI]；<2>最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%,。
5．惡性腫瘤（提高免疫力治療及相應(yīng)檢查）
同時(shí)具備以下三項(xiàng)
(1)病史資料,；
(2)病理組織學(xué)或骨髓細(xì)胞學(xué)或可靠的腫瘤標(biāo)志確診報(bào)告；
(3)近期治療的指征須有下列之一：
處于腫瘤切除后3年內(nèi),；一年內(nèi)進(jìn)行了放,、化療的；惡性腫瘤術(shù)后3年以上或近一年內(nèi)未作放,、化療的,，須有最新影像學(xué)或病理學(xué)報(bào)告證明有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,。
二、治療原則
加強(qiáng)對新增基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌病種的管理,，做到應(yīng)治必治,、合理用藥,；醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的診療項(xiàng)目為：
1．肺移植
抗排異藥物血藥濃度檢測、血常規(guī),、肝功,、腎功、胸片,、胸部CT,、肺功能、氣管鏡,。
2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
血常規(guī),、尿常規(guī)、血沉,、自身免疫病的實(shí)驗(yàn)室檢查（抗ds—DNA抗體陽性,、抗Sm抗體陽性、抗磷脂抗體陽性,、抗心磷脂抗體等）,、免疫功能測定（總補(bǔ)體、C3,、C4等）,、腎活檢、頭CT,、超聲心動(dòng)圖,。
3．再生障礙性貧血
血常規(guī)、骨髓檢查,、骨髓組織病理學(xué)檢查,。
4．支氣管哮喘
血常規(guī)、胸部X線檢查,、肺功能,。
5．惡性腫瘤
腫瘤部位內(nèi)窺鏡檢查、B超,、CT,；腫瘤五項(xiàng)；肝癌肝功,、甲胎蛋白（AFP）;腎腫瘤腎功,；胰腺腫瘤淀粉酶；白血病血常規(guī),、骨穿,、骨髓象;其他惡性腫瘤的腫瘤部位門診必需檢查項(xiàng)目。
三,、年度最高支付限額
1．肺移植：6.5萬元,；
2．系統(tǒng)性紅斑狼瘡：8000元,；
3．再生障礙性貧血：4000元；
4．支氣管哮喘：2000元,；
5．惡性腫瘤（提高免疫力治療及檢查）：4000元,。
儀
器
設(shè)
備
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